去年17．5万患者遭伤害
针头到底是什麼时候留在那裡的还不清楚，因为医务人员没有在她的记录中註明。但伊波利托说，记忆中她的背部这辈子只被扎过两次针——分别是2002年她儿子出生时和2004年她女儿出生时。伊波利托说，多年来她的肩膀和右腿一直疼痛。两次分娩均在多伦多北部的麦肯齐列治文山医院（Mackenzie Richmond Hill Hospital），当时称为约克中央医院York Central Hospital进行。经过多年的调查后，可能不会有人被追究责任。伊波利托告诉加拿大广播公司记者，「这件事令我非常愤怒，这种痛苦将一直存在，很多年前就有人犯了错误，现在应该有人为此负责。」根据加拿大健康资讯研究所 (CIHI) 的数据，去年，近 17万5千名患者在住院期间遭受了可预防的医疗伤害。这一数字在过去三年中有所增加， 2022 年有 16万8千人，之前一年有 15万7千人。多伦多医疗事故律师杰里米·西尔塔什 (Jeremy Syrtash) 表示，像伊波利託一样，在受到医疗系统伤害后提出投诉的患者往往「对自己发生的事情一无所知」。「我已经见过很多次了，」西尔塔什说。「病人会来找我，说发生了伤害，我会拿到医疗记录，但没有任何文件可以证实这一点……因为他们没有记录这个错误，病人被告知，哦，好吧，你知道的，我们无能为力。」2018年的X光顯示有針頭附在伊波利托的脊椎骨上医院拒绝对投诉进行调查伊波利托多次被告知，由於无论哪位麻醉师将针留在她的脊椎中，都没有在她的医疗记录中註明，因此无法确定谁是肇事者。根据职业和道德行为准则，当医疗错误造成伤害时，医生有义务告知病人。专家表示，涉案医师不可能不知道该碎片。伊波利託说，医院官员断然拒绝查看显示针头的 X 光片，也没有努力对她的投诉进行适当调查。直到 2022 年，在提交资讯自由请求后，伊波利托才了解了医院对她的投诉做了什麼。「我收到了与我的案件有关的所有电子邮件……文件不会说谎。电子邮件不会说谎。没有调查记录，」她说。当CBC记者询问此事时，医院以隐私和保密为由拒绝透露，儘管伊波利托已书面许可医院公开谈论她的案件。她向安省患者监察员寻求协助，调查发现麦肯齐医院的患者投诉流程存在「不公平和缺陷」，但监察人员无权强迫医院採取任何行动。医学会「没有尽职调查」被谴责当伊波利托对参与她分娩的两名医生提出投诉时，安大略省内科医生和外科医生学会忽视了聘请一位独立专家来尝试确定伊波利托脊椎中的针头类型。这是可能确定责任医生的关键资讯。她儿子的出生需要硬膜外麻醉和脊椎阻滞，而女儿的出生只需要硬膜外麻醉——两种不同类型的针头。相反，医学会於 2022 年 5 月免除了两名医生的责任，称其缺乏任何资讯表明她接受的护理是不适当的。「没有尽职调查，」伊波利託说。今年三月，医学会因对她的案件进行「不充分」调查而受到安大略省卫生专业上诉和审查委员会（HPARB）的谴责。审查委员会发现医学会未能「获得有关此案的重要相关信息」，并命令其重新调查。目前伊波利托仍在等待结果。HPARB 表示，在过去 5 年裡，它已经审查了 1,747 起医学会的案件，并将 104 起送回重新调查，比率约为 6%。医学会没有回答媒体对伊波利托案件提出的问题，理由是所涉「多方」受到「保密限制」。相反，它在一封电子邮件中表示，「将对这一特定问题进行彻底、迅速的调查，目的是确保患者感到安全、受到支持并对护理提供者的责任充满信心。」权利不平衡让患者处不利地位西尔塔什表示，省级患者投诉系统可能会让受伤患者处於不利地位。他说，部分原因是有关患者遭遇的所有资讯都掌握在医疗专业人员手中——他们可能成为潜在诉  讼的被告——导致患者无法得到答案的「实际权力失衡」。
此外，作为患者投诉焦点的医生可以透过加拿大医疗保护协会（CMPA）获得免费的法律諮询——大部分费用由纳税人支付。根据审查委员会的文件，伊波利托案件中的两名医生确实都有法律顾问。媒体询问 CMPA 是否支付了法律諮询费用，但 CMPA 没有回答这个问题。西尔塔什说：「这位女士只是想获取信息，而她已经遇到了一个系统，在这个系统中，医生很可能有律师来回应她的投诉。」伊波利托说，她有时会想要放弃，但她会拒绝，直到她得到她所寻求的答案。她说，自从我首次发现针头以来，「我已经度过了将近六年的时间」。「我继续战斗，因为我想要答案，我想要改变。我不想让任何人经歷这一切。」47歲的華萊士也是醫療事故的受害者有33年護士經驗的麥克萊恩認爲醫護人員被迫加快手術速度是原因之一

手术品留体内被归咎於时间仓促华莱士（Tracy-Ann Wallace）说，她永远不会忘记子宫部分切除术后胃部的剧烈疼痛和体内散发出的腐臭味。47 岁的华莱士在患上子宫肌瘤后於 2014 年在多伦多圣迈克尔医院接受了手术，她说：「我一直感到疼痛，上厕所也很困难。」这位女士说，她的医生告诉她这些问题是常规治疗的一部分，但几週过去了，疼痛和气味变得更严重。最后，一位朋友说服华莱士出现在她的外科医生候诊室，并坐在那裡直到医生同意见她。当外科医生最终检查华莱士时，问题显而易见并且「令人震惊」。华莱士说：「她戴上手套，伸手从我体内取出一隻手套和两块海绵。」过去 5 年来，加拿大手术后留在患者体内的物品数量增加了 14%。资深外科护士贝夫·麦克莱恩 (Bev McLean) 表示，这并非偶然，而是医生和护士被迫匆忙进行手术而导致的系统性问题。麦克莱恩 33 年的职业生涯中有一半以上的时间都在手术室度过，担任过护士等职务，最近还负责审查手术室错误的法律案件。她说华莱士的故事让她想起了她在2010 年回顾的一个案例。当时有海绵在手术后丢失留在患者体内，直到患者出现痛苦的感染并需要再次手术切除后才发现。为了减少等待时间并降低成本，许多省份限制了某些类型手术的资助，无论手术有多复杂或出现什麼问题。同时，各省要求医院平衡预算，导致加班受到打击，增加了急於进行手术的压力。麦克莱恩表示：「现在人们强烈要求加快速度，这就是问题的一部分。在任何程序中，无论你们作为一个团队有多优秀，你总是有风险」你要走捷径，或者你可能会错过一个步骤，或者你同时做两个步骤。加拿大护理师协会和加拿大手术室护理师协会表示，他们也认为这是问题的一部分。当被问及如何解决这个问题时，加拿大联邦卫生部表示，「医学实践」取决於各省。要有适当监督和安全措施加拿大认证机构是一个为公立医院制定标准的独立机构，它在 2011 年强制要求手术人员对手术后使用的设备（海绵、针头、夹子、剪刀等）进行清点，以确保没有留下任何东西。这种医疗错误被认为是「永远不会发生的事件」，这意味著有足够的安全措施来防止这种情况发生。而事实上，这种事经常发生。根据经济合作暨发展组织 (OECD) 的一项研究，加拿大本国阿尔伯塔省和魁北克省在患者体内遗留异物的比例最高。两者均高於全国平均每 10 万名患者 9.8 次此类错误：阿尔伯塔省为每 10 万名患者 12 次，魁北克省每 10 万名患者更高达 15 次。魁北克省卫生和社会服务部的一位发言人表示，这种「遗漏仍然非常罕见」，并补充说手术室工作人员需要保持警惕并遵循最佳实践。阿尔伯塔省卫生服务部发言人克里·威廉森(Kerry Williamson) 表示，最近对导致这些错误的原因进行了全面审查，发现「确定的主要因素是乾扰、手术工具计算不正确以及手术团队动力方面的挑战」。威廉森表示，阿省的比率较高并没有单一的、可识别的原因，但这可能是由於该省良好的报告系统。在安省，医院必须向卫生厅报告仪器检查表的使用情况，卫生部发言人詹森 (David Jensen) 表示，这已证明「降低了死亡率和併发症的发生率」。卫生厅指出，安省的医疗器材留置率低於全国平均水平，但对於资金模式或平衡医院预算的压力是否导致仓促手术没有置评。在加拿大部分地区，包括多伦多和渥太华，有关医疗错误的证据正在配备「黑盒子」记录仪的手术室中收集，类似於飞机上的记录仪，为了解可能出现的问题提供了一个窗口。医疗「黑盒子」带来的希望
这些盒子裡装有摄影机和麦克风，可以监控手术室裡的所说和所做的事情，分析显示，噪音、不相关的谈话以及门的开关等乾扰可能会导致医疗错误。该计划背后的多伦多医生 Teodor Grantcharov 已经对这些盒子进行了近四年的测试。调查结果显示，每次手术中，噪音都会让外科医师分心的次数中位数为 138 次。医疗器械错放是「可预防的病患伤害事件」这一更广泛问题的一部分，这一类事故还包括医院获得感染、血栓和分娩创伤。患者保护中心（Patient Protection）的创始人、倡导者凯瑟琳芬利（Kathleen Finlay）表示，这些事故是「无声流行病」的一部分。该中心是一个位於多伦多的独立组织，旨在改善医疗保健。芬利表示，患者在医疗事故中受伤、永久残疾，甚至死亡，联邦政府需要将其视为公共卫生危机。谈到此类事件，芬利表示，根据非营利医疗保健监管机构加拿大病人安全研究所（Canadian Patient Safety Institute） 2017 年的报告，未来看起来很严峻。报告发现，未来30年，超过1,200万加拿大人在医院和家庭照护环境中将受到医疗保健系统的伤害，每年使医疗保健系统额外损失27.5亿加元。另有120万人将失去生命。芬利希望看到这些黑盒子在全国各地的手术室中得到常规使用。她还呼吁联邦政府建立一个独立的组织来调查医院的医疗错误，并希望加拿大实施国家医院评级系统，就像美国的一样。她还希望各省对医疗错误的收集和报告数据进行标准化，以便加拿大人清楚了解正在发生的情况。「每个省份的情况都非常不同，」她说。「所以它们确实不是那种可以让你全面了解情况的数字。」患者华莱士表示，当她得知有多少患者与她有相同或相似的经歷时，她感到震惊。在她的案例中，外科医生道歉，告诉她这不应该发生。然而，五年后，她仍然想知道它是如何做到的。「这种情况不需要发生，也不应该发生。我们需要关注它，」她说。圣迈克尔医院告诉媒体，院方审查了华莱士案件中发生的情况，结果导致了一些变化，加强了手术结束时对设备进行统计的流程。